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环亚指定网站,“带病投保”熬过两年肯定能赔?专家:想得美
发表日期:2020-01-09 14:59:59 | 点击数:4307 次
本文摘要:“买保险一定要如实告知,这样才能顺利理赔!”2012年9月11日,其以2012年3月28日的住院病历为据向保险公司申请赔付重大疾病保险金。从《保险法》第十六条第三款看,“自合同成立之日起超过二年,保险人不得解除合同”。4.假如案例2中的王女士是在合同生效两年内确诊为甲状腺癌,保险公司拒赔的可能性极大。即便王女士在合同生效两年后确诊为甲状腺癌,仍不确定能顺利获得赔付。

环亚指定网站,“带病投保”熬过两年肯定能赔?专家:想得美

环亚指定网站,“买保险一定要如实告知,这样才能顺利理赔!”这是我们前两期【如实告知】内容都在强调的。

正如《保险法》第十六条中规定:

在投保时,投保人应当如实告知,因故意或重大过失导致未如实告知的,保险公司有权解除合同,并且合同解除前发生保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任。

但也有人说:“先买吧,不用告知,反正熬过两年都能赔!”

因为《保险法》第十六条同样规定:

自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

这也就是我们常说的两年不可抗辩条款。

那么,两年不可抗辩条款真的是万能的吗?我们应该如何正确理解两年不可抗辩条款呢?资深核保专家王辉将通过两个典型理赔案例来做总结分析。

案例1:两年后拒赔

2010年8月25日,陈先生为父亲在某大型寿险公司处投保了8万元身故保险和附加重大疾病险。并在“询问事项”栏就病史、住院检查和治疗经历等项目勾选为“否”。合同自2010年9月2日起生效。

2010年9月6日至2012年6月6日,陈先生父亲因右肺腺癌先后9次入院治疗。2012年9月11日,其以2012年3月28日的住院病历为据向保险公司申请赔付重大疾病保险金。

保险公司经调查发现,陈先生父亲于2010年3月10日入院治疗,被确认为“肝炎、肝硬化、原发性肝癌不除外”,因此保险公司于2012年9月17日以其投保前存在影响该公司承保决定的健康情况,而在投保时未书面告知为由,向陈先生父亲送达解除保险合同并拒赔的通知。

法院认为:投保人陈先生在其父亲因右肺腺癌住院治疗好转后,于出院次日即向该保险公司投保,在投保时故意隐瞒被保险人患有右肺腺癌的情况,违反了如实告知义务,依据《保险法》第十六条第二款的规定,保险人依法享有合同解除权。

从《保险法》第十六条第三款看,“自合同成立之日起超过二年,保险人不得解除合同”。但保险人不得解除合同的前提是自合同成立之日起二年后新发生的保险事故。而本案中,保险合同成立时保险事故已发生,不属于前述条款适用的情形,保险人仍享有解除权。

案例2:两年后理赔

王女士在2016年5月体检发现自己有甲状腺结节,ti-rads分级4a。并于2016年7月购买了某保险公司一款重疾险产品。(单次赔付,且健康询问中明确问到了甲状腺结节相关问题)

王女士未告知甲状腺结节,保险公司正常承保。2018年12月,王女士因乳腺癌伴淋巴结转移就诊申请理赔,该保险公司经调查核实确认该疾病符合重疾赔付条件,且合同生效已满两年,不再追究客户甲状腺结节事宜,给予正常理赔,合同终止。

总结:

1.保险合同是射幸合同,对将来是否发生保险事故具有不确定性。案例1是在保险合同成立之前已发生保险事故,随后再投保,其具有主观恶意,系恶意骗保的不诚信行为,并违反保险合同法理,此时不应机械性地固守两年不可抗辩条款。案例1在权衡保障投保人的合法权益和维护良好保险秩序后作出了裁判,为类似案件处理提供了经验,对于遏制恶意投保并拖延理赔的不诚信行为起到了积极作用。

2.两年不可抗辩条款适用的前提是保险合同成立两年后新发生的保险事故,因此保险合同成立前已发生保险事故的,保险公司不应赔偿。

3.案例2绝对不是告诉大家不如实告知仍然可以获得理赔,该案正常赔付是因为客户理赔疾病与投保前未告知事项无关,且合同生效已满两年。

4.假如案例2中的王女士是在合同生效两年内确诊为甲状腺癌,保险公司拒赔的可能性极大。因为甲状腺结节ti-rads分级4a存在一定的恶性概率,如投保时告知保险公司,一般会做延期承保处理。即便王女士在合同生效两年后确诊为甲状腺癌,仍不确定能顺利获得赔付。

ps:从近年来大量和两年不可抗辩相关的判例可以发现,法律在最大限度上保护了被保险人的利益。两年不可抗辩条款设立的目的是促使保险公司主动进行风控,但绝不能成为少数人恶意骗保的武器。

所以还请如实告知,科学投保!

【个人简介】

王辉,《国际金融报》特约分析员,医学硕士、执业医师。拥有11年核保工作经验,曾任某合资寿险公司个险核保经理、某上市险企资深核保经理;累计审核保单数量超30万单、参与理赔案件合议逾万件,参与多款热销保险产品开发工作;现任某保险经纪公司经纪人,某医科大学健康保险专业特聘教授。

本文源自国际金融报

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